응급환자 관리 및 건강조사 안내

학생들의 건강보호 및 향상에 도움을 얻고자 건강조사를 실시하오니 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해 주십시오. 본 조사는 아동들의 건강한 학교생활과 건강관리자료로만 활용되며 비밀 보장이 됨을 알려드립니다. 아래 내용을 확인하시고  다음 등교수업 때까지 담임선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

1.  인적사항 및 응급 시 연락처

학년	반	번호	이름	성별	보호자 연락처	보호자 부재 시 연락 가능 전화번호
					•부: •모:	• 관계 : • 전화번호 :

2. 학교 응급환자 관리 절차 및 개인정보 수집 제공 동의 안내

가. 학교 보건실에서 응급조치를 하고 병원진료가 필요한 경우 보호자에게 연락하여 학생을 인계함을 원칙으로

합니다.(자녀에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주십시오.)

나. 위급상황인 때에는 보호자와 연락 후 교사가 동행하며 필요한 경우 119구급대에 연락하여 부모님이      지정하신 병원이나 가까운 의료기관, 119에서 권유하는 병원으로 신속히 응급수송 할것입니다.

◉ 학교보건활동에서 수집하는 개인정보 항목

항목	동의함	동의하지 않음	근거	보유기간
학년, 반, 번호, 이름, 성별, 생년월일 학생 건강정보, 보호자 전화번호	□	□	학교보건활동에 필요한 기초자료조사	1년 (2020.3.1.-2021.2.28.)

학부모(법적 대리인) 성명 :                     (서명)

◉ 학교보건활동을 위해 수집된 개인 정보를 제공하는 항목

항목	동의함	동의하지 않음	제공 범위
학년, 반, 번호, 이름 성별, 생년월일, 보호자 전화번호	□	□	학교보건 업무를 위해 필요 시 (건강검진기관, 소변검사 기관, 취학아동 예방접종 확인, 보건소, 감염병 발생 시 )
학생 건강정보	□	□	건강보호아동으로 학생의 효율적인 건강관리를 위해 담임교사, 보건교사, 교과담당교사, 영양사, 미세먼지 담당자에게 필요 시 건강정보 제공

학부모(법적 대리인) 성명 :                    (서명)

3. 응급처치 및 투약에 관한 동의

가.  학생에게 응급사고가 발생하였을 경우 본교 응급절차에 따라 응급처치가 이루어지며 제일 먼저        보호자에게 연락을 드리고 가까운 병원으로 후송합니다. 보호자에게 연락이 안 될 경우 학교에서의        응급처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 학교에 위임합        니다.                                                    □동의               □비동의

나. 투약(해열 진통제, 소화제, 감기약 등 일반의약품) 에 동의합니다.

□동의              □비동의

∘ 투약에 동의하지 않을 경우 이유 기재:

학부모(법적 대리인) 성명 :                        (서명)

※동의 여부 체크 및 서명 꼭 부탁드립니다. 동의 표시는 없으나 서명만 되어 있는 경우 동의로 간주합니다.

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날 짜	2021.3.4.
대 상	전교생
담당자	보건 문희숙

□11173 경기도 포천시 소흘읍 송선로 8 / ☎ (교무실)544-2261  (행정실)544-2262  (FAX)544-2263

4. 건강상태조사

큰 병을 앓았거나 수술을 한 경우, 질병으로 인한 후유증, 선천적인 질환, 만성질환, 희귀질환을 가지고 있거나 현재 주기적인 병원진료를 받고 있는 등 학교생활에서 주의사항이 필요한 경우 자세히 기록해주세요.

( 예: 심장병, 천식, 간질 및 경련, 발작, 소아당뇨, 결핵, 신장질환, 암, 근골격계 질환, 알레르기질환 등 )

(        ) 학년 (        ) 반 (         ) 번   이름 :

질 병			질병별 해당란에 O표					해당없음
			병명	과거 치료완료	현재 치료 중	완치 후 정기검진	학습에 지장 있음
호흡기계	천식, 결핵, 기타
소화기계	위장계통 질환
근골격계	척추측만증
	사지운동장애, 뇌성마비
순환기계내분비계	고혈압, 당뇨
	심장병
청력장애 및 시력장애, 언어장애
정신적인 문제(우울증, ADHD 등)
알레르기성 비염
아토피
뇌전증(간질) 및 경련
기타질환( )
알레르기 약물이나 음식, 기타 물질 및 반응 양상
병원에 입원, 수술 및 치료 내용
학교체육, 수련회활동, 기타 활동수업 여부		▶ 가능( ) 불가능( ) 관찰요함( ) ▶ 건강상 불가능 시 사유 및 기타 학교에서 주의할 사항을 구체적으로 기록해주세요. ⇒
담임 / 보건교사가 알아야 할 사항		▶

질환 관련하여 해당되는 학생만 상세하게 기록해주세요
진 단 질 병		진 단 년 도	년 월
복 용 약 물		현 재 상 태
이용 병의원	병원명 :

※ 궁금한 사항이 있으시면 학교 보건실☎ 070-4259-8561로 연락주시기 바랍니다.

☞뒷면에 계속(3페이지도 작성 꼭 해주세요)

5. 건강조사 설문지

1) 여러분의 식생활습관에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오
식 생 활 습 관			1. 꼭먹음	2. 대체로 먹음			3. 거의 먹지 않음
아침 식사는 규칙적으로 먹는 편이다.
2) 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
건 강 생 활 행 동					예	자세하게 기입		아니오
신체 활동	• 지난 일주일 동안 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 했습니까?
T.V/ 인터넷	• 텔레비전을 하루에 2시간 이상 보십니까?
	★ 인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 합니까?
가정 및 학교 생활	• 우리가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 줍니까?
	• 가정(가족)내의 문제가 걱정됩니까?					무엇이 :
	★ 자주 맞는다고 생각합니까?					누구에게 :
	★ 싫은 느낌인데도 내 몸을 너무 자주 만지는 사람이 있습니까?					누가 :
	★ 집을 나가고 싶은 때가 자주 있습니까?					언제 : 왜 :
	★ 지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있습니까?					누구로부터 :
	★ 돈을 빼앗는 친구가 있습니까?					누가 :
	★ 주변에서 자주 매를 맞거나 폭력으로 인해 안전을 위협받고 있습니까?					누구로부터 :
흡연 음주	★ 지난 1년 동안에 담배를 피운 적이 있습니까?					언제 :
	★ 지난 1년 동안에 술을 마신 적이 있습니까?					언제 :
	• 같이 사는 사람 중에 담배나 술을 너무 해서 걱정되는 사람이 있습니까?					누구 :
사회성 /정신 건강	★ 학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까?					언제 : 왜 :
	• 모든 것이 귀찮고 자신감이 없는 편입니까?					왜 :
	★ 외롭고 우울한 경우가 자주 있는 것 같습니까?					언제 : 왜 :
	• 화가 나면 난폭한 행동을 합니까?					왜 :
	• 차분하지 못하고 주변에 방해가 되는 경우가 있을 정도로 지나치게 활동적입니까?					왜 :
	★ 자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있습니까?					언제 : 왜 :
※ ★고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶습니까?
담임 선생님께 하고 싶은 말

※ 궁금한 사항이 있으시면 학교 보건실☎ 070-4259-8561로 연락주시기 바랍니다.

2021년 3월 4일